N° d’enregistrement : DE……………

DOSSIER DE CANDIDATURE
CAP PETITE-ENFANCE SESSION 2014-2015
¨ Mademoiselle ¨ Madame ¨ Monsieur

NOM DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………………………………
NOM MARITAL : ………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM: ………………………….………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : /____/____/____/____//____/____//____/____/
LIEU DE NAISSANCE :…………………………………………………………PAYS………………………………………..
DÉPARTEMENT : |__| |__|

(Naissance à l’étranger inscrire 99)

NATIONALITÉ :…………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...

CP : |___|___|___|___|___|

Ville :………………………………………………………

Tél fixe : |_____|_____|_____|_____|_____|

Tél portable : |_____|_____|_____|_____|_____|

N° de Sécurité Sociale : |__|

|__| |__| |__| |__| |__| |__|

|__| |__| |__|

|__| |__| |__|

|__| |__|

Mail : ……………………………….…………………………………………………………………………………………….

TOUT DOSSIER INCOMPLET OU MAL RENSEIGNÉ NE SERA PAS TRAITÉ

A CE JOUR, VOUS ÊTES :

o DEMANDEUR

D’EMPLOI

Ø Inscrit au Pôle Emploi ou à la mission locale de : ………….……………………………………………………
Ø Date d’inscription : …………………………………………………………………
N° IDE (inscription à Pôle Emploi) : ………………………………………………….
Ø Avez-vous fait un bilan avec un conseiller (Pôle Emploi, CAP Emploi…) ?

o OUI o NON

Ø Avez-vous suivi dans l’année ou allez-vous suivre une formation dans un autre organisme avant le début de o OUI, précisez : …………………………………………………

la formation demandée au Greta :
Ø Indemnisation

o

Assedic (ARE, ASS …)

o

RSA (anciennement RMI)

o

Aucune

o NON

Ø Financement spécifique :

o Expériences
DATES

professionnelles
Intitulé du poste

Type de contrat o CDI o CDD o INTERIM o AUTRE o CDI o CDD o INTERIM o AUTRE o CDI o CDD o INTERIM o AUTRE o CDI o CDD o INTERIM o AUTRE

o AUTRE
Précisez :