(à servir par toute personne souhaitant exercer la profession de débitant de boissons) (1)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

N° 11795*01 0000 N° 3366-R-17-RENS

DROIT DE LICENCE SUR LES DÉBITS DE BOISSONS
(Articles 482, 483, 501 à 507, 350 quinquies annexe III, 1568 à 1570 et 1655 du Code général des impôts)

Renseignements concernant la Déclaration de profession (2)

OUVERTURE
Profession (2)

MUTATION

TRANSFERT Saisonnier Été Hiver

TRANSLATION Débit sous agrément

CESSATION

Débit permanent
(art. 502 CGI et L. 3331-1, 3331-2 et 3331-3 CSP)

(arrêté ministériel ou municipal L. 3335-4 CSP)

Ambulants Cercle privé

Débit temporaire

(L. 3334-1 CSP)

(Association loi 1901, art. 1655 CGI, L. 3335-11 CSP)

Renseignements concernant le Débit de boissons :
– Raison sociale :
....................................................................................................................................................

N° SIRET :
Catégorie (2) LICENCES À CONSOMMER SUR PLACE :

– Enseigne de l’établissement : – Forme juridique (2) : SA ASSOCIATION loi de 1901 (2) Rue

..................................................................................................................

SARL Autre

SNC
.........................................................................

1re catégorie (code licence 10 art. 3331-1-1 CSP) IIe catégorie (code licence 20 art. 3331-1-2 CSP) IIIe catégorie (code licence 30 art. 3331-1-3 CSP) IVe catégorie (code licence 40 art. 3331-1-4 CSP) AUTRES : Petite licence Restaurant (code licence 06 art. 3331-2-1) Grande licence Restaurant (code licence 05 art. 3331-2-2) Petite licence à emporter (code licence 08 art. 3331-3-1) Grande licence à emporter (code licence 07 art. 3331-3-2)

– Adresse complète (lieu d’exploitation) : n° Code postal : Date début d’exploitation : Date de fin d’exploitation :

..................................................