Service Universitaire de Pédagogie

Affaire suivie par Madame DEBUSY-DELBROUCQ

DOSSIER DE DEMANDE DE CHANGEMENT D’ORIENTATION AU SEMESTRE 2 ANNEE UNIVERSITAIRE 2010/2011
RETOUR IMPERATIF DES DOSSIERS AU SECRETARIAT PEDAGOGIQUE D’ACCUEIL pour le 14 JANVIER 2011 INCLUS

NOM :
Date et lieu de naissance : Nationalité : Adresse complète de l’étudiant :

Prénom :

fixe Courriel :

portable :

Si vous êtes étudiant LILLE 1 n° carte étudiant : FORMATION ENVISAGEE AU 2nd SEMESTRE : IUT : DEUST : [joindre un curriculum vitae, une lettre de motivation ainsi que les attestations de stage (le cas échéant)] PARCOURS LMD : PLOT D’INSERTION : BACCALAUREAT : Lycée fréquenté (nom et ville) : Année d’obtention du baccalauréat : Série : L ES Spécialité :

S

autre

étranger *

* VISA DU BUREAU ACCUEIL-VALIDATIONS (Bâtiment A3 – BUREAU 106) Obligatoire lorsque votre diplôme a été obtenu en dehors de l’Union Européenne A effectuer avant votre entretien avec le (la) responsable de la formation souhaitée

Favorable

Défavorable (avis motivé)

Date : Nom et Signature :

SI VOUS ETES ETUDIANT HORS LILLE 1, formation suivie au 1er semestre 2010-11 ainsi que l’établissement :

Si vous avez obtenu votre baccalauréat avant 2010, indiquez le cursus post bac, en précisant l’établissement, la formation suivie, et les résultats obtenus (joindre les copies des relevés de notes de chaque année) : Année 2009-2010 : Année 2008-2009 : SI VOUS ETES ETUDIANT A LILLE 1, formation suivie au 1er semestre 2010-11 : DOMAINE SCIENCES ,TECHNOLOGIES,SANTE Profil Mathématiques, Informatique, Mécanique, Physique Profil Physique Chimie Profil Sciences Pour l’Ingénieur Profil Mathématiques Appliquées et Sciences Sociales Profil Sciences de la Vie, de la Terre et de l’Environnement Parcours aménagés (bacs technologiques) Sciences Exactes et Sciences de l’Ingénieur (SESI) Sciences de la Vie, de la Terre et de l’Environnement (SVTE) DOMAINE DROIT, ECONOMIE, GESTION DOMAINE SCIENCES