Modèle démarche de soins

I. Recueil de données

M. H, âgé de … est entré le… pour (motif d’hospitalisation). Il est suivi par le docteur…

a) Présentation du patient

Il faut faire des liens avec les autres éléments (traitements médicamenteux, opérations). Ne pas faire une énumération.
Il faut résumer les informations et mettre seulement ce qui va avoir un impact sur la prise en charge du patient.
Ne pas donner de définition dans la démarche de soins, mais dans l’annexe. Par contre, faire des liens entre pathologie et traitements.
Ne pas évoquer les traitements dans la présentation du patient, mais dans les antécédents, l’histoire de la maladie ou le résumé d’hospitalisation.
Commencer par décrire le contexte social, familial de la personne (sélectionner) :
Lieu de résidence
Profession/retraité/sans emploi
Avec qui il vit. Où il vit (ne pas donner de nom de ville). Où il dort (à l’étage, au rez-de-chaussée).
Nombre d’enfants
Personne à contacter en cas d’urgence
Comment est-il physiquement (sélectionner):
Poids, taille, IMC
Moins de 16,5 = dénutrition
Entre 16,5 et 18,5 = maigreur
Entre 18,5 et 25 = corpulence normale
Entre 25 et 30 = surpoids
Entre 30 et 35 = obésité modérée
Entre 35 et 40 = obésité sévère
Plus de 40 = obésité morbide
Sa prise en charge (sélectionner):
Sécurité sociale
Il est affilié à la sécurité sociale et a pour mutuelle …
AAH, ALD, APA
A combien est-il pris en charge ?
Si prise en charge totale, pourquoi ?
Présentation psychologique (sélectionner):
Sociable, souriant ou triste et renfermé ?
Est-ce qu’elle reçoit des visites.
Contexte culturel (si nécessaire):
Son état physique :
Sa ou ses pathologies
Comment se déplace t-il ?
Allergies
Si HAD, le matériel chez lui : matelas anti-escarre (quel type, pourquoi ?), oxygène, déambulateur, Septibox…
Ses aides à domicile : kiné (passe à quelle fréquence, quels exercices ?)
Infirmière (fréquence de passage, quels soins ?)