FFHG

DEMANDE D’ADHÉSION AU CONTRAT D’ASSURANCES (1) N° 3175866804 « FÉDÉRATION FRANÇAISE DE HOCKEY SUR GLACE »
À retourner dûment complétée, datée, signée et accompagnée du règlement correspondant au CABINET SATEC, 24 rue Cambacérès - 75413 PARIS CEDEX 08

En tant que licencié de la FÉDÉRATION FRANÇAISE DE HOCKEY SUR GLACE, vous bénéficiez des garanties de base A décrites dans le tableau ci-après et vous proposons de souscrire des options supérieures complémentaires (option B ou option C).
JE SOUSSIGNÉ, NOM - PRÉNOM : _______________________________________________________________________________ DATE DE NAISSANCE : _____ / _____ / _____ ADRESSE : _______________________________________________________________________________________________________________________________ LIGUE : __________________________________ COMITÉ DÉPARTEMENTAL : _____________________________________ CLUB : _____________________ JE DÉCLARE(1), AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L’EXTRAIT DES CONDITIONS GÉNÉRALES D’ASSURANCES PROPOSÉES PAR LA FFHG ET DÉCLARE SOUSCRIRE L’ASSURANCE DE BASE A. CHOISIR EN COMPLÉMENT DE LA GARANTIE DE BASE A : L’OPTION B L’OPTION C AVOIR RÉGLÉ MA PRIME D’ASSURANCE POUR UN TOTAL ANNUEL DE : ______________ TTC CONFORMÉMENT AU TABLEAU CI-APRÈS. AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L’EXTRAIT DES CONDITIONS GÉNÉRALES D’ASSURANCES PROPOSÉES PAR LA FFHG ET DÉCLARE REFUSER LES GARANTIES DE BASE A ET LES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES B ET C. REFUSER LES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES PROPOSÉES PAR LES OPTIONS B ET C.

Clause bénéficiaire : En cas de décès de l’assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l’assuré ou le souscripteur au moyen d’une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de l’assuré, non séparé de corps, ni divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’assuré, à défaut les ayants droit légaux. Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l’assuré lui-même. JE DÉCLARE avoir pris connaissance de l’extrait des