CHOIX DE L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN ASSOCIATION A UNE SEDATION
Les contre-indications de l’ALR, dictées par le risque de complications, sont rares, et pour la plupart relatives (anticoagulants). L’infection orbitaire est un réel problème.
Pour le fort myope, le bénéfice de l’ALR doit être pesé en regard du risque accru de perforation du bulbe oculaire, d’autant plus que le patient est atteint d’un staphylome myopique. Le patient monophtalme reste une contre-indication relative du fait de la gravité majeure d’une éventuelle complication.
Le principal obstacle à l’ALR est l’incapacité du patient à rester immobile, la tête sous les champs opératoires pendant l’intervention. Cette difficulté peut généralement être contournée par des petits moyens comme une installation confortable pour limiter des douleurs positionnelles. L’apport d’air frais ou d’oxygène sous les champs est destiné à lutter contre la claustrophobie. Mais seule la conjonction d’une arrivée d’oxygène et d’une aspiration permettent de prévenir la respiration d’un mélange confiné, hypoxique et hypercapnique.
A l’inverse, l’absence de coopération du patient est problématique. Certains auteurs proposent d’associer à l’ALR une « Sédation de complément » concept vague allant de l’anxiolyse légère à la véritable anesthésie générale. Une telle sédation ne doit en aucun cas servir de « cache-misère » à l’insuffisance de l’ALR. Les associations de drogues proposées sont multiples, on retrouve le plus fréquemment le Propofol, le Midazolam, le
Rémifentanil, mais également la Kétamine et le Thiopental en petites doses.
La sédation permet d’améliorer la satisfaction des patients, mais n’est pas dénuée de risque (agitation paradoxale, surdosage avec dépression respiratoire ou apnée). Il est capital de conserver la coopération active du patient pendant une chirurgie ophtalmique sous ALR. Une titration très progressive de la sédation avant l’installation des champs paraît être une garantie de sécurité. La sédation